金华
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金华 速新闻记者了解到，人保财险江苏省分公司作为江苏大病保险主要承办保险机构之一，服务人口超过2360万，承保项目22个，业务中标率和市场占有率均处于市场前列，三年来累计保费收入9.44亿元，支付赔款9.23亿元，40多万人次从大病保险中受益，群众医保报销比例提高11个百分点，承办三年来，全省大病服务团队共进行医疗巡查调查累计约20.6万人次，核查涉及违规的医疗费用金额约5600万元，其中涉及大病保险违规金额约为2570万元，通过全面的医疗管控，有效维护了医保基金安全。
近年来，随着参保人群的快速增长、定点机构的不断增加，刷卡套现、假冒就医、挂床住院、分解住院等医保违规行为和频繁发生，医疗过程中不合理用药、不合理住院和过度医疗服务行为不同程度显现，导致医疗监管难度不断上升。
金华 为有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出，同时提高医保稽核监管效率，节约稽核管理成本。人保财险江苏省公司与三方软件服务商共同开发的医疗智能审核系统，在2016年6月完成了省级审核系统平台的搭建，在宿迁市合管办的大力支持下，短时间内完成了系统中间库搭建、数据对接、审核规则制定、审核工作流程设计等准备工作，今年7月已在宿迁市区新农合开始医疗智能审核系统正式试运行。
据悉，人保财险医疗智能审核系统分为五大模块：系统管理、规则设计、审核中心、专审报表、分析中心。其中的智能化审核引擎速度可达毫秒级，审核一份完整的住院病历只需0.1秒，审核一份门诊处方只需0.002秒。
人保财险江苏省分公司于敬东副总经理介绍，医疗智能审核系统是根据临床诊疗规范、医疗保险政策等规范要求，以信息化手段对医疗机构上传的结算数据进行适时全面审核，对每一笔费用支出进行过滤和筛查，对违规或不合理费用数据进行，明确违规部分直接扣款，疑似违规部分进行人工审核，有效解决了人工抽查审核和审核标准不一问题，拓宽了医疗费用审核的广度和深度。
金华 “智能审核系统的上线运行将有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出，大幅提高医保稽核监管效率，有效节约管理成本。同时，系统集成还完善了统计报表模块功能，可以对医保、新农合医疗费用、大病保险数据进行统计分析和挖掘利用，为医保基金运行提供各类风险预警，为医保基金的政策调整提供有力的决策依据。” 于敬东说，人保财险医疗智能审核系统在后台可以不断同步更新临床知识库、药品知识库，规则知识库配备了200余条经验审核规则和900多条经验算法模型，同时配备了功能强大的前台规则设计引擎，可以根据江苏各统筹区的不同医保政策，快速建立属地化的审核规则集，迅速开展对当地的医保、新农合医疗数据审核工作。此外，人保财险医疗智能审核系统还集成了完善的统计报表模块，可以对医保、新农合医疗费用数据进行数据统计、挖掘，为医保基金运行提供各类风险预警功能，为医保基金的政策调整提供有力的决策依据。
于敬东说，人保财险医疗智能审核系统在宿迁的正式上线运行，标志着人保财险大病保险工作从健康保障走向健康管理，从政策驱动走向价值引领。下一步人保财险将继续创新大病保险管理方法，彰显人保专业价值医保套现app；创新健康保险产品研发，构建多层保障体系。同时，人保财险还将积极关注国家医改政策，参与基本医保经办，持续强化人才队伍建设，着力提高服务能力，进一步充分发挥人保财险在医疗风险管理、准确补偿、精准定价方面的专业优势，为打造财产保险公司承办大病保险工作的新标杆而不懈努力。
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